脑瘫患儿矫形器设计与选配

根据脑瘫患儿对矫形器的需要，参照粗大运动功能受限程度分类方法，可以将脑瘫患儿分为三类：站立前脑瘫患儿、站立脑瘫患儿、步行脑瘫患儿。

站立前脑瘫患儿的矫形器治疗

站立前脑瘫患儿的全部时问不是躺着，就是坐着。这是一类活动严重受限的患儿，多见于痉挛性瘫、双侧瘫；多见于6岁之前的粗大运动功能受限程度分类(GMFCS)Ⅳ级、V级的脑瘫患儿和2岁以前的粗大运动功能受限程度分类(GMFCS)Ⅲ级的脑瘫患儿。

站立前脑瘫患儿巾于活动严重受限，容易形成严重的继发性的躯干、肢体畸形；

应注意早期预防：

对于站立前脑瘫患儿应用矫形器与辅助器具的主要目的是：应用器械的外力保持患儿合适的卧位姿势（不论是仰卧位还是俯卧位），有助于预防肢体与躯干的畸形；保持合适的坐位、站位姿势，扩大患儿的可视范围，便于认知和交流能力的提高。

也可以防止脊柱的畸形；防止食物的逆流。另外，由于能稳定地坐、站，还有助于发挥双．L肢和头部的运动功能，促进其运动功能的发育、站立前脑瘫患儿常见的继发畸形和矫形器的处理原则如下：

 1．脊柱侧凸  甲期的粗大运动功能受限程度分类Ⅳ、V级的脑瘫患儿肢体运动功能水平很低，是由于脊柱两侧的肌肉张力不平衡，软组织挛缩引起脊柱侧突、后突畸形，特别是当坐位时躯干的重量又加重了这些畸形。严重的脊柱侧突、脊柱后突会引起肺部呼吸量减少，继发肺部感染。模塑的硬性塑料胸腰骶矫形器或坐姿保持器可以用于减轻脊柱侧突的加重，改进坐位的稳定性和舒适性，也有助于改进呼吸功能和解放上肢。

 塑料胸腰骶矫形器、坐姿保持器在取石膏模型时应注意：不宜过度矫正畸形；注意避免躯干前倾，消除躯干重力对脊柱侧突畸形的纵向作用：不影响口乎吸。

 2．髋关节半脱位：由于脑瘫患儿严重的髋关节内收肌痉挛，长期不能站立，髋臼发育不良，容易形成髋关节半脱位，甚至全脱位，需要治疗，更需要预防。

 对于站立前的脑瘫患儿，为了预防和治疗髋关节半脱位，可以选用带有双侧髋关节铰链、大腿围带的胸腰骶矫形器。，这是一种模塑的塑料胸腰骶矫形器，前后两部分可以分开。其双侧髋关节铰链带有手控锁，可以将双侧髋关节控制在屈髋、外展位。这样既能对抗髋内收肌的高肌张力，又能将股骨头更多地放入髋臼中，促进髋臼的发育。这种髋铰链可以锁在髓关节屈曲90度位，可以增加躯干的支撑面积，可以较好地控制躯干的姿势。另外，这种髋关节铰链锁还可以将髋关节锁在髋关节的伸直位，冈此对脑瘫患儿的卧位和站立位都有用。

 对一些脑瘫的卧床患儿也可以在双大腿之间或在坐垫、坐姿保持器上放置塑料海绵楔形块，使双侧髋关节处于外展位。

3．下肢畸形  站立前脑瘫患儿大量时间处于坐位，因此会导致双侧髋关节、膝关节、踝关节等肌肉、软组织的挛缩，引起屈髋、屈膝、马蹄畸形。由于髋、膝、踝关节周围有相当多的肌肉跨越了两个关节，因此为了预防、矫正下肢畸形，矫形器的处方需要考虑控制相关的两个关节。例如为了预防或矫正小腿i头肌的挛缩，不但需要将踝关节控制在功能位，而且需要将膝关节控制在伸膝位。另外，矫形器处方中应当考虑到某些生物力学方面的影响。例如，小腿三头肌痉挛，站立位不但能引起痉挛性马蹄畸形，而且可能引起平足，甚至形成摇椅足。

为了预防继发的摇椅足，矫形器处方中应要求托起足弓。对于可以手法矫正的马蹄内翻足或马蹄外翻足畸形，可以在石膏矫正畸形后用矫形器保持功能位的姿势。对于同定的马蹄畸形，应适当垫高足跟，向前调整承重力线。对于严重的持续的痉挛性下肢畸形的脑癍患儿，可以先肌肉注射肉毒素以缓解肌肉痉挛，然后再将短时间的石膏矫正与矫形器结合起来应用。如果脑瘫患儿的足部畸形是严重的同定性畸形，则不能应用普通鞋，需要特制的矫形鞋垫、矫形鞋以适应畸形状态，改善足底承重能力，防止站立位出现足底承重部位的疼痛、胼胝、溃疡等。

 4．上肢畸形  上肢畸形的处理原则与下肢畸形的处理原则是一样的。不过正常人手部的功能非常复杂、非常灵活，冈此上肢畸形的预防、矫正和功能恢复都是相当困难的。目前脑瘫患儿的上肢矫形器的应用还不是很多，它更需要治疗师、矫形器技师、脑瘫患儿家长的密切合作。目前脑瘫患儿的上肢矫形器主要用于将痉挛的肌肉同定在可能的伸长位。常使用的是保护性的低温塑料的腕手矫形器(WHOs)或肘腕手矫形器(EY(rHOs)。可喜的是，我国已经有许多康复医生、康复治疗师掌握了低温塑化板材制作手部矫形器的技术，可以把康复训练和矫形器的控制作用更好地结合起来。

站立脑瘫患儿的矫形器治疗

 站立脑瘫患儿多见于2岁以前的粗大运动功能受限程度分类Ⅱ级者，1岁以后的Ⅲ级者，4岁以后的Ⅳ级者。这类脑瘫患儿具有一定的肌肉控制能力和平衡能力，应用（或不应，矫形器可以独立站立。

站立位的好处是：可以帮助脑瘫患儿进一步扩大视觉范围；可以促进全身的代谢功能；促进骨骼生长，增加骨的密度；可以扩大双手取物的范围；不需要仰视就可以与正常人进行交流，可以提高自尊心，提高活动能力等等。对站立脑瘫患儿的矫形器处方主要是用于帮助脑瘫患儿站立的各种站立辅助器具。站立辅助器具多利用胸带、臀托、膝部托或带足托的两个三点力系统控制髋关节、膝关节于伸直位。当髋关节肌肉力量较好时可以不用胸带。

当脑瘫患儿合并有踝足部同定性畸形时，应当采取适应性措施[包括使用楔形板或塑料的硬踝踝一足矫正器(AFO)]，使足底能全面接触、均匀承重，改变异常的下肢对线。

 有一些脑瘫患儿（2岁之前的Ⅱ级，2岁之后的Ⅲ级）可以扶着一些物体站立，对这类脑瘫患儿应用塑料的硬踝AFO进行站立训练，通过改变硬踝AFO的后跟高度或鞋后跟的高度，可以调整下肢的承重对线，提供站立的稳定基础，有利于脑瘫患儿膝关节周围肌肉的发育和增强。

 另外，Burtner等人(1999) .Wilson等人(1997)的研究表明：为了避免由于使用硬踝AFO，造成同定了踝关节，失去自身肌肉通过踝关节运动调节静态平衡的能力，也为了便于脑瘫患儿从坐位站起来，使用AFO的踝部应保持少量的活动范同。脑瘫患儿的训练中，首先应当是训练稳定的站立能力。有了稳定的独立站立能力以后，再开始进行步行训练。

步行脑瘫患儿的矫形器治疗

 步行脑瘫患儿的特点是能够独立步行（包括应用矫形器和助行器具）。这类脑瘫患儿多见于2～4岁的粗大运动功能受限程度分类I级、Ⅱ级、Ⅲ级者和4岁以后的Ⅳ级者。据统计大约有很大一部分的脑瘫患儿可以恢复到可以步行的水平。

 步行脑瘫患儿矫形器治疗的主要目的是：改善步行功能；预防和矫正下肢畸形。

 影响脑瘫患儿步行功能的因素很多，可能引起下肢畸形的因素也很多。因此，矫形器处方之前需要全面地收集临床处方中需要的有关信息，应特别注意步态的分析和检查。

脑瘫患儿的步态分析是相当复杂的系统工作，但又是非常重要的工作。步态分析中，首先应当注意检查脊柱与双下肢髋、膝、踝、足部所有关节的运动功能障碍、畸形，然后将其与患儿步行中矢状面、冠状面、水平面上出现的异常步态相联系，进行原因分析，再根据异常步态的原因分析结果，制定全面康复治疗计划。最后再根据全面康复治疗计划提出矫形器的处方。

 1．偏瘫型步行脑瘫患儿的矫形器治疗  1987年W inter等人根据畸形的范闱和功能障碍的严重程度将偏瘫型脑瘫患儿分为4型：I型；Ⅱ型；Ⅲ型；Ⅳ型。

 (1)Winter I型脑瘫偏瘫儿：这类脑瘫患儿有相当好的步行功能，站立没有畸形，只是踝关节背屈肌肉力弱，步行的摆动期出现垂足畸形。适合选用后侧弹性塑料AFO或选用带踝铰链的AFO，要求踝铰链背屈助动，跖屈阻动。这样既可以解决摆动期足尖拖地的问题，又可以改善足跟触地时的缓冲性能。

(2)WinterⅡ型脑瘫偏瘫儿：这类脑瘫患儿站立位出现跟腱紧张的现象，步行中会出现痉挛性的马蹄外翻足、摇椅足或马蹄内翻足。对这类足部畸形应检查清楚畸形的手法可复性和肌张力的情况。对这类脑瘫患儿矫形器治疗的主要任务是抑制小腿三头肌和屈趾肌的痉挛及预防、矫正足部畸形。

 对于轻度痉挛合并轻度可复性马蹄外翻、平足、马蹄内翻足者，适合选用足底全接触的矫形足垫。

对轻度马蹄外翻足应注意矫正足跟外翻和足弓下陷；对马蹄内翻足应注意矫正足跟的内翻畸形和足前部的内收畸形。

 当跟骨外翻或内翻比较严：重时，为了提高矫正足跟外翻或内翻的能力，可以选用踝上AFO（亦简称为SMO或动态型AFO，缩写为DAFO）。这种矫形器仍保留了一些踝关节的跖屈、背伸活动，有利于患儿的神经肌肉运动系统的发育，较好地体现了尽量减少限制关节运动的原则。因此，这一类的AFO或DAFO对共济失调或运动失调的脑瘫患儿更有意义。

 当患儿小腿三头肌中度痉挛，步行中摆动期、支撑期都出现了明显的痉挛性马蹄畸形时，则适合选用硬踝塑料AFO或抗地面反作用力AFO。

对于严重痉挛，合并严重的足踝畸形的患儿则应进行必要的药物治疗或手术治疗，矫形器治疗只能起到分散足底压力，缓解畸形发展，改变足底承重力线位置的作用，不宜奢求矫正畸形的作用。

 (3)WinterⅢ型脑瘫偏瘫儿：这类脑瘫患儿不但出现了明显的痉挛性踝足畸形，而且出现了膝关节的畸形。偏瘫型脑瘫患儿的膝部畸形以膝关节过伸最为常见。这类膝关节过伸大多由于长期站立、步行中小腿i头肌痉挛，足前部趾骨头和足趾过度承重所引起。对这种膝过伸畸形可以选用硬踝塑料AFO，通过矫正痉挛性马蹄畸形和调节身体的承重力线进行矫正。应当注意的是，患儿开始穿用这种矫形器时不会很快适应，需要几周的使用训练和适应的时间。

 (4)WinterIV型偏瘫型脑瘫患儿：这类脑瘫患儿站立步行中不但出现了前面介绍过的踝足、膝部畸形和功能障碍，而且还出现了髋关节畸形和功能障碍。常见的髋部畸形、功能障碍有：

①下肢不等长：一般表现为长侧下肢髋关节内收畸形、膝关节屈fH1畸形，短侧下肢髋关节外展畸形；骨盆倾斜；有的还合并有髋关节半脱位。下肢不等长一般都可以应用补高矫形鞋或鞋垫矫正；

②髋关节内旋畸形：多为内收肌痉挛引起。对于轻度的痉挛性内旋畸形可以应用弹力带式的或钢丝轴索式的下肢旋转矫形器。

对于因较重的持续性内收肌痉挛引起的髋关节内旋畸形不主张应用下肢旋转矫形器，这是冈为长时间的矫形旋转扭力会引起膝关节周围软组织的拉伤。因此，大部分脑瘫患儿的髋关节内旋畸形需要手术矫正。值得注意的是，脑瘫患儿步行中出现的足尖内旋的原冈很多，髋关节内旋畸形只是原因之一。为了确诊髋关节内旋畸形，需要进行系统的临床检查和分析；认真判断是前部内翻畸形、足前部内收畸形、胫骨肉旋畸形、膝关节内旋畸形、股骨内旋畸形还是步行中骨盆过度旋转引起的异常步态。

如果步行中足尖内旋是南于上述的某种原冈所致，则需要给予相应的适当的处理，而不是盲目地应用下肢旋转矫形器。

 2．痉孪性的双瘫和四肢瘫  痉挛性双瘫和四肢瘫都表现为广泛的神经肌肉功能的丧失，其不同是双瘫者双下肢的瘫痪程度重于双上肢，而四肢瘫者的瘫痪程度上下肢相近。这类脑瘫患儿的临床治疗效果不如偏瘫型脑瘫患儿的治疗效果好，但是多数在4岁以后可以发育到能够独立或借助于矫形器和助行器具步行。Molnar( 1992)报告：脑瘫患儿如果在2岁时或更早些时间能够坐起来，是将来能够步行的标志。反之，如果到了4岁还不能够坐起来，则难以期望将来能够走路。

 (1)常见的异常姿势和步态：影响痉挛性双瘫和四肢瘫型脑瘫患儿站立、步行姿势的因素很多，主要因素有：其一是内收肌的痉挛程度；其二是小腿三头肌的痉挛程度。长期的内收肌痉挛会引起髋关节的内收畸形，引起股骨颈前倾角的加大，导致髋关节内旋。双侧髋关节的内收畸形促使双下肢并拢得很紧，形成站立位时的花瓶样姿势(vase stance)，步行时具特有的剪刀步态。当膝关节一旦出现屈曲挛缩畸形时则会形成屈膝站立姿势和蹲行步态(grouch gait)。

 (2)矫形器处方：双侧痉挛性脑瘫患儿矫形器  的治疗原则是：稳定下肢远端关节；尽量减少矫形器  的制动部位和范围；能将矫形器的应用与康复训练、石膏矫行、手术矫形密切结合。双侧瘫的脑瘫患儿的  矫形器处方是相当复杂的工作，处方中需要注意两点：其一是人体躯干肢体运动系统的整体性，应当考  虑到任何一个关节的姿势性改变几乎都会影响到全  身所有的关节。冈此，在肢体功能障碍、畸形的分析中  应当了解这些功能障碍，、畸形的相关性。只有注意甲．  期预防或治疗原发性的功能障碍，畸形矫正才可能获得较好的效果。其二是应当注意双侧瘫型脑瘫患儿的  肌肉功能障碍的范围广泛，许多受影Ⅱ向的肌肉是跨过  两个关节的肌肉。处方中应当考虑到一旦这类肌肉无力、痉挛、挛缩，对跨过的两个关节之问的相互作用可  能造成影响。下面仪针对双侧瘫型脑瘫患儿常见的功能障碍和畸形的处理方法作些简单介绍。

 1)足部畸形：处方的原则是根据足部肌张力情况功能障碍情况、畸形严重程度和可复性进行。由于塑料的FO和AFO重量轻，全面接触性好，效果较好，所以选用比较多痉挛性马蹄畸形、较严重的内翻畸形适合选川硬踝的或带铰链的AFO。当小腿三头肌痉挛较轻，充分被动背屈踝关节不出现肌张力增高时，为了较好地矫正足跟的内翻畸形或外翻畸形，可以选用踝上AFO (DAFO或SMO)。

 2)膝部畸形：脑瘫患儿的膝关节姿势异常大多是由于踝关节或髋关节的异常姿势所引起的继发性畸形。因此，矫形器处方之前必须分析和找出产生膝关节异常姿势的原因。常见的脑瘫的膝关节畸形有：膝过伸；屈膝蹲行；膝外翻；膝内旋等。

①膝过伸：双瘫型的膝过伸比偏瘫型的膝过伸更为常见，也多由于痉挛性马蹄畸形所引起。多数双瘫型的膝过伸一侧比较重。一般适合选用塑料硬踝AFO，要求踝关节同定在背屈5度—1 0度位，促使站立时、步行支撑期时膝关节处于稍微屈曲位。应当注意的是，当跟腱挛缩或股四头肌力弱时不适合应用这种方法矫正膝过伸。

②屈膝蹲行表现为患儿双下肢屈髋、屈膝、踝背屈步行，多数是由于胭绳肌痉挛所引起，有时也与小腿三头肌无力或跟腱过度延长有关，治疗上比较困难，效果也不很满意。较轻的屈膝蹲行可以选用塑料硬踝AFO或抗地面反作用力AFO，将踝部同定在合适的角度，依靠站立、步行中胫骨前方受到的向后推力逐步改进屈膝蹲行。对于严重的胭绳肌痉挛或挛缩，应手术后再使用矫形器训练步行。为方便地调整踝关节背屈控制角度可以选择带铰链的AFO，要求背屈止动，止动角度可调，跖屈自由活动。

③膝外翻主要是由于髋关节的内收肌痉挛所引起。胭绳肌痉挛和足跟外翻可以进一步加重膝外翻畸形。儿童的膝外翻可以由于内外侧骨骺发育不平衡而使膝外翻进一步加重。长期膝外翻状态下步行还可以引起膝关节内侧副韧带松弛。对于这类膝外翻畸形，如果能早期发现和及时减少髋关节内收肌痉挛，则大多数是可以预防的。一旦出现了轻度的膝外翻畸形则应当：及早减少内收肌痉挛；应用髋关节内收外展控制矫形器，限制髋关节的内收运动；及早矫正足外翻畸形。不消除畸形的原始原因，单独应用膝部矫形器(KO)或膝踝足矫形器(KAPO)是不会有好效果的。

④膝部内旋多为髋关节内旋畸形或踝足外旋畸形所引起的继发畸形。其治疗应以矫正髋内旋与踝、足外旋畸形为主。

 3)髋部畸形：髋关节内收肌痉挛引起的髋关节内收畸形，前面已有介绍。有关髋关节内旋畸形的矫形器治疗请参见本节前面介绍的偏瘫型脑瘫患儿的矫形器治疗。

 面对一个要求功能性步行的双侧瘫型脑瘫患儿，装配还是不装配矫形器，装什么样的矫形器，是个相当复杂和为难的问题。原则上是少装比多装好。为了能正确地开出恰当、合适的矫形器处方，需要对患儿做全面、仔细的评定和分析，需要相当多的临床经验和反复推敲。

欢迎各位老师指导交流，共同推进脑瘫患儿康复治疗体系的完善。

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